…… CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞI’NA / ……. ASLİYE CEZA MAHKEMESİ’NE
ŞİKAYETÇİ:
Adı Soyadı: ………………………………………
T.C. Kimlik No: …………………………………
Adres: ……………………………………………
Telefon: …………………………………………
ŞÜPHELİ / SANIK:
Adı Soyadı: ………………………………………
Adres: ……………………………………………
KONU:
Açmış olduğum ……………… suçuna ilişkin şikayetimden vazgeçtiğimi / şikayetimden feragat ettiğimi bildiririm.
……/……/20…… tarihinde ………………………………… (dosya numarası ve mahkeme/cumhuriyet savcılığı bilgisi) kapsamında açmış olduğum şikayetten, taraflar arasında ………………………………… (uzlaşma, anlaşma, pişmanlık vb.) nedenleriyle vazgeçme/feragat etme kararı aldım.
Bu nedenle, şikayetimin işleme konulmaması veya devam eden soruşturma/davadan vazgeçilmesini saygıyla arz ederim.
5237 sayılı Türk Ceza Kanunu ve ilgili mevzuat.
Yukarıda arz edilen sebeplerle;
Şikayetimden vazgeçme/feragatimin kabulüne,
Soruşturmanın/davanın bu nedenle sonlandırılmasına karar verilmesini saygıyla talep ederim.
Şikayetten vazgeçme/feragat, bazı suçlarda sadece şikayet hakkı olanlar için geçerlidir (örneğin basit yaralama gibi).
Dilekçede neden vazgeçildiği açıkça yazılabilir.
İmzanın atılması gerekir.