T.C. [İL] CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA
ŞİKAYETÇİ:
Adı Soyadı: [Adınız Soyadınız]
T.C. Kimlik No: [TCKN]
Adres: [Adresiniz]
Telefon: [Telefon Numaranız]
ŞÜPHELİ:
Adı Soyadı: [Şüphelinin Adı Soyadı]
Adres: [Varsa Adresi]
KONU:
[Suçun adı ve kısa açıklaması]
AÇIKLAMALAR:
…/…/20… tarihinde, [olayın yeri ve zamanı] … [şüphelinin yaptıkları ve olaya ilişkin detaylar].
Bu eylemin Türk Ceza Kanunu’nun [ilgili madde numarası] kapsamında suç teşkil ettiğini değerlendiriyorum.
Gereğinin yapılmasını ve suçlular hakkında cezai işlem başlatılmasını talep ederim.
DELİLLER:
Tanık beyanları,
Kamera görüntüleri,
Olay yeri tutanakları,
Diğer belgeler.
SONUÇ VE TALEP:
Yukarıda açıklanan nedenlerle;
Suçun soruşturulmasına başlanmasına,
Şüpheliler hakkında yasal işlem yapılmasına,
Gerekli delillerin toplanmasına,
karar verilmesini saygıyla arz ve talep ederim.
ŞİKAYETÇİ
Adı Soyadı: [Adınız Soyadınız]
İmza: ____________
Tarih: … / … / 20…