SİGORTA TAHKİM BAŞVURU DİLEKÇESİ

T.C. [İL] SİGORTA TAHKİM MERKEZİNE

BAŞVURU SAHİBİ:
Adı Soyadı / Ünvanı: [Adınız Soyadınız / Firma Ünvanı]
T.C. Kimlik No / Vergi No: [Varsa]
Adres: [Adresiniz]
Telefon: [Telefon Numaranız]
E-posta: [E-posta Adresiniz]

KARŞI TARAF:
Sigorta Şirketi Ünvanı: [Sigorta Şirketinin Adı]
Adres: [Sigorta Şirketi Adresi]

KONU:
[Sigorta poliçesi kapsamındaki uyuşmazlık konusu, örneğin: hasar ödemesi talebi, tazminat uyuşmazlığı vb.]

AÇIKLAMALAR:

  1. [Tarih] tarihinde akdedilen [Poliçe No] numaralı sigorta sözleşmesi kapsamında, … [oluşan zarar / hasar / talep konusu] nedeniyle sigorta şirketine başvuruda bulundum.

  2. Ancak, sigorta şirketi talebimi haksız ve hukuka aykırı şekilde reddetmiş / eksik ödemede bulunmuştur.

  3. Taraflar arasında uzlaşma sağlanamadığından, Sigorta Tahkim Merkezi’ne başvurma hakkımı kullanıyorum.

  4. Uyuşmazlığın çözümü için tahkim talebinde bulunuyor, kararınızın bağlayıcı olmasını talep ediyorum.

TALEP:
Yukarıda açıklanan nedenlerle;

  • Sigorta şirketinin … [talebin kabulü, ödemelerin yapılması vb.] hususunda tahkim kararı verilmesini,

  • Tahkim masraflarının karşı tarafa yüklenmesini,
    kararını saygıyla arz ve talep ederim.

EKLER:

  • Sigorta poliçesi örneği,

  • Yazışmalar,

  • Hasar raporları,

  • Diğer belgeler.

BAŞVURU SAHİBİ
Adı Soyadı / Ünvanı: [Adınız]
İmza: ____________
Tarih: … / … / 20…

Tüm Dilekçelere Dön