T.C. [İL] CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA
AD SOYAD: [Adınız Soyadınız]
T.C. KİMLİK NO: [TCKN]
ADRES: [Adresiniz]
DOSYA NO: [Varsa dosya numarası]
KONU:
İfade verme çağrısına cevaptır.
AÇIKLAMALAR:
…/…/20… tarihinde tarafıma tebliğ edilen … sayılı ifade verme çağrısına ilişkin olarak;
İlgili soruşturma kapsamında savcılığa gelerek ifade vermek istediğimi / …/…/20… tarihinde ifade vermek üzere hazır bulunacağımı bildiririm.
[Varsa açıklama: Suçlamalarla ilgili görüşleriniz, savunma beyanınız veya ifadenizin alınması hususundaki talepleriniz.]
SONUÇ VE TALEP:
İfade verme çağrısına ilişkin işlemin uygun şekilde yapılmasını talep ederim.
İFADE VERECEK KİŞİ
Adı Soyadı: [Adınız Soyadınız]
İmza: ____________
Tarih: … / … / 20…